1/ 💉 安瓿上有藥名、濃度、批號、瓶身形狀。抽進針筒後，只剩下一張你自己貼的紙。這一步叫資訊消滅。此後所有核對，核對的都是那張紙。 2/ 🔍 HFMEA 決策樹只問三題：① 單一弱點——後面還有人接得住嗎？ ② 現有管控有效嗎？ ③ 偵測性夠嗎？ 本案三題全是最壞答案。 3/ ⏱️ 靜脈給錯鉀，你有心律監測、急救、透析——有窗口。椎管內給錯鉀，沒有拮抗劑、沒有沖洗、病人麻醉中不會說話。 偵測窗口 = 0。 4/ 🧀 瑞士乳酪不是片數越多越安全。如果那些洞是同一個上游原因造成的，它們會排成一直線。 一次錯四個人＝共模失效的證據，不是四次獨立手滑。 5/ 📊 RPN 試算：鉀離子 10×1×10 …