品質管理

🔬 九項感染管制缺失，沒有一項需要儀器才能發現。針留在藥瓶橡皮塞上重複取藥、床底下的預充針筒、全院找不到尖銳物收集桶——這些站在治療室裡，用肉眼看三分鐘就看得到。那為什麼，最後是靠病毒基因定序才發現的？📉 十一名個案的發病日，從 1 月底一路排到 8 月中。其中八例，是衛生單位回頭比對全市 150 例通報個案的健保就醫紀錄才撈出來的。資料一直都在系統裡，躺了六個半月。缺的從來不是資料，是一條把兩邊接起來的規則。🧩 我把這九項缺失重讀了一遍，發現它們不是九個知識缺口，而是同一個目標函數的九個解：用最少的時間與成本完成下一次注射。這有個很實際的後果——如果你開九張改善單，你會得到九份教育訓練紀錄， …

1/ 💉 安瓿上有藥名、濃度、批號、瓶身形狀。抽進針筒後，只剩下一張你自己貼的紙。這一步叫資訊消滅。此後所有核對，核對的都是那張紙。 2/ 🔍 HFMEA 決策樹只問三題：① 單一弱點——後面還有人接得住嗎？ ② 現有管控有效嗎？ ③ 偵測性夠嗎？ 本案三題全是最壞答案。 3/ ⏱️ 靜脈給錯鉀，你有心律監測、急救、透析——有窗口。椎管內給錯鉀，沒有拮抗劑、沒有沖洗、病人麻醉中不會說話。 偵測窗口 = 0。 4/ 🧀 瑞士乳酪不是片數越多越安全。如果那些洞是同一個上游原因造成的，它們會排成一直線。 一次錯四個人＝共模失效的證據，不是四次獨立手滑。 5/ 📊 RPN 試算：鉀離子 10×1×10 …

做完實驗算出的「最佳組合」，通常一次都沒被做出來過。它是預測值，不是實測值——所以田口方法規定你必須再跑一次確認實驗。這一步是推論與事實的分界線，卻是中文教材裡最常被跳過的一段。寫了一篇直交表入門，用一個起司蛋糕從頭走到尾。The “optimal setting” you compute from a designed experiment has usually not been run. It’s a prediction, not a measurement. Taguchi’s method says: go run it. That …