🔬 九項感染管制缺失，沒有一項需要儀器才能發現。針留在藥瓶橡皮塞上重複取藥、床底下的預充針筒、全院找不到尖銳物收集桶——這些站在治療室裡，用肉眼看三分鐘就看得到。那為什麼，最後是靠病毒基因定序才發現的？📉 十一名個案的發病日，從 1 月底一路排到 8 月中。其中八例，是衛生單位回頭比對全市 150 例通報個案的健保就醫紀錄才撈出來的。資料一直都在系統裡，躺了六個半月。缺的從來不是資料，是一條把兩邊接起來的規則。🧩 我把這九項缺失重讀了一遍，發現它們不是九個知識缺口，而是同一個目標函數的九個解：用最少的時間與成本完成下一次注射。這有個很實際的後果——如果你開九張改善單，你會得到九份教育訓練紀錄， …