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一位 62 歲的第 2 型糖尿病病人，HbA1c 7.1%，血壓 128/76 mmHg，ARB 已用到最大耐受劑量，eGFR 52，UACR 480 mg/g。按照傳統標準，這位病人「控制得不錯」。但如果什麼都不改變，他的 eGFR 大概會以每年 3–5 mL/min 的速度往下走，十年後落在需要討論透析準備的區間。這就是殘餘風險（residual risk）的具體樣貌：血糖到位、血壓到位、RAS 阻斷到位，腎臟仍在惡化。過去二十年，我們對這件事幾乎束手無策。過去五年，這件事徹底改變了。
兩條路徑，一起阻斷：SGLT2 抑制劑與 Finerenone 在早期糖尿病腎病變的併用時代
適讀對象｜腎臟科、新陳代謝科、家醫科臨床工作者與照護團隊
治療族群｜第 2 型糖尿病合併 CKD、eGFR > 30 mL/min/1.73 m²、仍有白蛋白尿者
健保給付條件與仿單適應症可能隨時間變動，實際處方請以最新公告與仿單為準。
一個必須先承認的臨床事實
一位 62 歲的第 2 型糖尿病病人，HbA1c 7.1%，血壓 128/76 mmHg，ARB 已用到最大耐受劑量，eGFR 52，UACR 480 mg/g。
按照傳統標準，這位病人「控制得不錯」。但如果什麼都不改變，他的 eGFR 大概會以每年 3–5 mL/min 的速度往下走，十年後落在需要討論透析準備的區間。
這就是殘餘風險（residual risk）的具體樣貌：血糖到位、血壓到位、RAS 阻斷到位，腎臟仍在惡化。過去二十年，我們對這件事幾乎束手無策。過去五年，這件事徹底改變了。
為什麼是 eGFR > 30 這個窗口
把治療重心放在 eGFR 30–90（CKD stage 1–3b）有三個現實理由：
- 證據最集中。SGLT2 抑制劑與 finerenone 的關鍵試驗，收案族群幾乎都落在 eGFR 25–90 之間。CONFIDENCE 更是精準地把收案條件設在 eGFR 30–90。
- 劑量分水嶺在這裡。eGFR < 25 時 finerenone 不建議起始；eGFR 60 則是 finerenone 起始劑量的切點。
- 槓桿效益最高。eGFR < 30 之後，臨床重心會逐漸轉向透析準備、貧血、骨病變與營養。真正能改變十年軌跡的機會，在更早期。
而這群病人最常見的處置，恰恰是「血糖還可以，先追蹤看看」。
兩條互不重疊的致病路徑
DKD 進展不是單一機轉，而至少有兩條並行的路。這張圖是本文其餘所有內容的骨架——後續每一節的色帶，都對應到這裡的其中一條軌道。
臨床前資料也支持這個推論。在高血壓誘發器官損傷的大鼠模型中，empagliflozin 與 finerenone 單用各有保護效果，但兩者併用展現出超越相加（over-additive）的器官保護，這也是後來 CONFIDENCE 立案的重要依據之一。
支柱一：SGLT2 抑制劑
硬終點證據
- CREDENCE（canagliflozin 100 mg，N = 4,401）：第 2 型糖尿病、eGFR 30–90、UACR 300–5,000 mg/g。主要腎臟複合終點降低 30%（HR 0.70, 95% CI 0.59–0.82）。第一個純以 DKD 為對象的腎臟終點試驗。
- DAPA-CKD（dapagliflozin 10 mg，N = 4,304）：eGFR 25–75、UACR 200–5,000 mg/g。主要複合終點 HR 0.61（0.51–0.72）。
- EMPA-KIDNEY（empagliflozin 10 mg，N = 6,609）：收案條件最寬，eGFR ≥ 20 即可，也首次納入 UACR < 30 的正常白蛋白尿族群。腎臟疾病進展或心血管死亡複合終點降低 28%（HR 0.72, 95% CI 0.64–0.82）。
合併多個 SGLT2i 試驗的統合分析顯示，CKD 進展風險降低約 37%（RR 0.63, 95% CI 0.58–0.69），且效果不因是否有糖尿病、不同原發腎病診斷而異。
值得注意的是，三個試驗的收縮壓差異都很溫和（−2.6 至 −3.3 mmHg）——腎臟保護並非單純來自降壓。
臨床實作要點
多在起始後 2–4 週出現、幅度 3–5 mL/min/1.73 m²，之後 eGFR 斜率反而轉平。KDIGO 明確指出：起始 SGLT2i 後可逆的 eGFR 下降，通常不構成停藥理由，也不需要因此加密追蹤頻率。
- Sick day rules 必須衛教到位。長時間禁食、術前、嚴重感染或脫水時暫停，降低正常血糖酮酸中毒風險。台灣夏季脫水、長輩腸胃炎時尤其重要。
- 常見不良反應：生殖器黴菌感染（衛教清潔與早期辨識可大幅降低困擾）、容積耗竭（合併利尿劑者留意）。
支柱二：Finerenone（Kerendia，可申達）
它和 spironolactone 不一樣
Finerenone 是非類固醇型選擇性 MR 拮抗劑。三個關鍵差異：
- 選擇性高——對雄性素、黃體素、雌激素、糖皮質素受體無明顯親和力，因此不造成男性女乳症。
- 組織分布均衡——在腎臟與心臟組織的分布較 spironolactone 平均，而非僅集中於腎臟。
- 血鉀影響較小——平均血鉀上升約 +0.18 mEq/L，大約只有 spironolactone 或醛固酮合成酶抑制劑（約 +0.3 mEq/L）的三分之二。
它阻斷的是 MR 過度活化所驅動的發炎與纖維化，而不只是鈉的再吸收。
硬終點證據
- FIDELIO-DKD（N = 5,734，腎臟終點導向）：主要腎臟複合終點 HR 0.82（0.73–0.93）。
- FIGARO-DKD（N = 7,437，心血管終點導向）：主要心血管複合終點 HR 0.87（0.76–0.98）。
- FIDELITY（兩試驗合併，N = 13,026）：腎臟複合終點 HR 0.77（0.67–0.88, P = 0.0002）；心血管複合終點 HR 0.86（0.78–0.95）。
KDIGO 2024 因此給出 2A 建議，並在 Practice Point 3.8.2 明訂：非類固醇型 MRA 可加在 RASi 與 SGLT2i 之上，用於第 2 型糖尿病合併 CKD 的成人。
劑量與血鉀管理
| eGFR (mL/min/1.73 m²) | 起始劑量 |
|---|---|
| ≥ 60 | 20 mg QD |
| 25 至 < 60 | 10 mg QD |
| < 25 | 不建議起始 |
起始前確認血鉀 ≤ 5.0 mEq/L（部分共識採更保守的 ≤ 4.8）→ 起始或調整劑量後 4 週複驗血鉀與 eGFR → 血鉀 4.8–5.5：維持原劑量、縮短追蹤間隔 → 血鉀 > 5.5：暫停，待回到 ≤ 5.0 後以 10 mg 重新開始 → 之後每 4 個月追蹤或依臨床狀況調整。
禁忌與交互作用：併用強效 CYP3A4 抑制劑（itraconazole、ketoconazole、ritonavir、clarithromycin、nefazodone 等）為禁忌；腎上腺功能不全者禁用。無法吞服整錠者，可磨碎後與水或蘋果泥混合立即服用。
關鍵轉折：從「加上去」到「一起開」
舊模式的隱藏成本
過去的標準流程是階梯式加藥（sequential add-on）：先 RASi，穩定後加 SGLT2i，觀察三個月，再考慮加 finerenone，再觀察三個月。
這個做法的邏輯是安全——但它的代價很少被計算：
- 每一輪「觀察三個月」，都是 eGFR 繼續下滑的三個月。
- 每多一次回診加藥，就多一次病人失聯、自行停藥、或醫師忘記加的機會。
- 心衰竭領域的經驗早已說明：四支柱同步啟動的預後優於階梯式加藥，因為多數病人根本走不完階梯。
CKD 領域一直缺乏的，是「同步啟動安全嗎、效果會不會互相抵消」的隨機證據。
早期的間接訊號
在 FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD 的 13,026 位受試者中，基線就在使用 SGLT2i 者僅 877 人（6.7%）。事後分析顯示：無論基線是否使用 SGLT2i，finerenone 的心腎效益一致。
這是好消息，但樣本太小、又是觀察性的事後分析，不足以支持處方行為的改變。
CONFIDENCE：第一個直接回答的隨機試驗
試驗設計
- 設計：三臂、隨機、雙盲、雙模擬、國際多中心，第 2 期試驗（NCT05254002）。
- 收案：818 位成人，第 2 型糖尿病合併 CKD，eGFR 30–90、UACR 100–5,000 mg/g，全部在穩定劑量 RASi（最大耐受劑量、≥ 1 個月）之上。
- 分派：1:1:1 隨機分為 ① finerenone + empagliflozin ② finerenone + 安慰劑 ③ empagliflozin + 安慰劑。
- 劑量：empagliflozin 10 mg QD；finerenone 依基線 eGFR，≥ 60 給 20 mg、< 60 給 10 mg。
- 主要終點：第 180 天 UACR 相對於基線的變化。依 eGFR（< 60 vs ≥ 60）與 UACR（≤ 850 vs > 850 mg/g）分層隨機。
如果要用硬終點（腎衰竭、eGFR 下降 ≥ 40%、腎因性死亡）比較併用與單用，因為對照組是活性藥物而非安慰劑，估計需要約 41,000 位受試者、追蹤 5 年以上。選擇 UACR 作為主要終點，是讓這個問題「在有生之年被回答」的務實決定。
主要結果
LSM ratio 0.48（0.44–0.54）
額外降幅（P < 0.001）
額外降幅（P < 0.001）
跨風險層一致
| KDIGO 風險層 | 基線占比 | 併用組 UACR 變化 | 達 > 30% 下降比例 |
|---|---|---|---|
| 低／中風險 | 11.3% | −61.7% | 58.1% |
| 高風險 | 29.6% | −60.7% | 74.2% |
| 極高風險 | 59.2% | −52.4% | 70.6% |
併用在每一個風險層都優於單用，且安全性一致，沒有非預期的訊號。有意思的是，30 天內出現 eGFR 下降 > 30% 的情形，在較高風險族群反而較少——這與「腎功能差的病人不敢用」的直覺相反。
安全性：高血鉀的真相
另一個重要發現：高血鉀不在 UACR 下降的因果路徑上——白蛋白尿的改善不是「靠血鉀上升換來的」。
在這個試驗中，empagliflozin 對 finerenone 引起的血鉀上升，並未展現明顯的「抵銷」效果。研究者的解釋是——finerenone 本身造成的血鉀變化就很小（約 +0.18 mEq/L），「鉀壓力」不足，因此難以偵測 SGLT2i 的緩解作用。在真實世界的藥物流行病學研究中，SGLT2i 確實與較低的高血鉀風險（HR 0.89, 95% CI 0.82–0.96）與較低的 RAASi 停藥率（36% vs 45%）相關。
臨床結論：併用不會讓血鉀問題惡化，但也不要期待 SGLT2i 能當作 finerenone 的血鉀保險。監測流程照走。
停藥後會回彈
試驗中停用研究藥物後，白蛋白尿回升至接近基線。這是一個容易被忽略、但對衛教極重要的訊息：這是持續治療，不是療程式治療。
疊加 GLP-1 RA 也不衝突
在 800 位可分析受試者中，182 位（23%）基線即在使用 GLP-1 受體促效劑。第 180 天的 UACR 變化：
| 基線 GLP-1 RA | 併用 | Finerenone 單用 | Empagliflozin 單用 |
|---|---|---|---|
| 有使用 | −51% | −34% | −36% |
| 未使用 | −56% | −37% | −33% |
併用的相對優勢不因基線 GLP-1 RA 使用與否而改變。這在 FLOW 試驗（semaglutide 1.0 mg，主要腎臟不良事件顯著降低）已改變 GLP-1 RA 定位之後，是很實用的資訊。
該怎麼解讀 CONFIDENCE？三個必須說清楚的限制
- 主要終點是替代指標。UACR 不是腎衰竭、不是死亡。它是目前公認的中介變項與治療反應指標，但「白蛋白尿多降 30%」不等於「腎衰竭風險多降 30%」。
- 追蹤只有 180 天。這回答了「同步起始安全嗎、有沒有相加效果」，但沒有回答「五年後呢」。
- 這是第 2 期試驗。它的定位是概念驗證，不是註冊試驗。
那為什麼它仍然改變了實務？因為它精準地回答了臨床醫師實際卡住的兩個問題：
- 同時起始安全嗎？→ 安全。停藥率 < 5%，高血鉀未增加。
- 效果會互相抵消嗎？→ 不會，而且是相加的，第 14 天就開始。
在硬終點試驗需要 41,000 人、五年、且大概不會有人做的現實下，這已經是我們能得到的最好證據。而反方的「等待成本」是明確的：每多一輪三個月的階梯式觀察，就是不會回來的 eGFR。
eGFR > 30 的雙軌併用實作流程
起始前檢核清單
- eGFR 30–90 mL/min/1.73 m²
- UACR ≥ 100 mg/g（有白蛋白尿）
- 血鉀 ≤ 5.0 mEq/L
- 排除強效 CYP3A4 抑制劑併用、腎上腺功能不全
- 確認非急性感染、脫水、術前禁食期
一頁式對照表
| 項目 | SGLT2 抑制劑 | Finerenone |
|---|---|---|
| 阻斷路徑 | 血流動力學／代謝 | 發炎／纖維化 |
| 硬終點證據 | CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY | FIDELIO、FIGARO、FIDELITY |
| 效果量級 | CKD 進展 ↓ 約 30–39% | 腎臟複合終點 ↓ 23%、CV ↓ 14% |
| eGFR 起始門檻 | ≥ 20（依品項與適應症） | ≥ 25 |
| 主要風險 | 生殖器黴菌感染、容積耗竭、罕見酮酸中毒 | 高血鉀 |
| 起始後關鍵監測 | eGFR dip 判讀、sick day rules | 血鉀 + eGFR（第 4 週） |
| 併用時的變化 | — | 高血鉀未增加（15.1% vs 單用 18.8%） |
給病人的說法
臨床上真正的瓶頸往往不是處方，而是溝通。三個可以直接使用的說法：
「糖尿病傷腎有兩條不同的路。一種藥擋一條路，兩種藥擋兩條。研究顯示同時吃，蛋白尿降的幅度比只吃一種多三成。」
「前一個月腎功能數字會稍微降一點，這是藥在減輕腎臟的壓力，就像引擎降轉速。之後反而會比不吃藥掉得慢。這不是藥傷腎。」
「這個藥是持續保護，不是療程。研究裡停藥之後，蛋白尿一兩個月就回到原點。如果因為感冒、拉肚子需要暫停，請先打電話問，不要自己決定停掉。」
還沒有答案的問題
- 硬終點的併用試驗會不會出現？以所需樣本數推估，短期內不樂觀。臨床決策可能得長期建立在替代終點與機轉合理性之上。
- 三重併用（SGLT2i + finerenone + GLP-1 RA）的最佳順序？CONFIDENCE 的次族群分析顯示不衝突，但最佳啟動順序與成本效益仍未知。
- 非糖尿病 CKD 的 finerenone 定位？KDIGO 已於 2026 年啟動 2024 CKD 指引第 3 章的焦點更新，重點正是 SGLT2i、GLP-1 類藥物與非類固醇型 MRA 在非糖尿病 CKD 的角色；糖尿病族群則由 Diabetes in CKD 工作小組另行更新。這個領域仍在移動中。
- eGFR < 25 的族群？目前仍在證據之外。
結語
DKD 的治療思維，在五年內從「控制血糖血壓、等待惡化」走到了「多路徑同步阻斷」。
SGLT2 抑制劑與 finerenone 各自都有硬終點的隨機證據，兩者作用在互不重疊的致病路徑上；CONFIDENCE 則進一步告訴我們，同時起始是安全的、效果是相加的、而且兩週內就開始。
對 eGFR > 30、UACR 仍高的第 2 型糖尿病病人，真正的臨床問題已經不是「要不要加第二種藥」，而是——
還要再觀察三個月嗎？
參考文獻
- Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (DAPA-CKD). N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
- Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SMART-C Consortium. Impact of diabetes on the effects of SGLT2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801.
- Herrington WG, Staplin N, Judge PK, et al. Impact of primary kidney disease on the effects of empagliflozin in patients with chronic kidney disease: secondary analyses of the EMPA-KIDNEY trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(1):51-60.
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.
- Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes (FIGARO-DKD). N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.
- Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.
- Rossing P, Filippatos G, Agarwal R, et al. Finerenone in predominantly advanced CKD and type 2 diabetes with or without SGLT2 inhibitor therapy. Kidney Int Rep. 2022;7(1):36-45.
- Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al; CONFIDENCE Investigators. Finerenone with empagliflozin in chronic kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2410659.
- Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Risk of hyperkalemia with empagliflozin, finerenone, or both: secondary analysis of the CONFIDENCE randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2026;87(7):772-784.
- Green JB, Mottl AK, Rossing P, et al. CONFIDENCE trial: baseline clinical characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(8):1559-1570.
- Simultaneous initiation of finerenone and empagliflozin across the spectrum of kidney risk in the CONFIDENCE trial. Nephrol Dial Transplant. 2025 (online ahead of print).
- Impact of baseline GLP-1 receptor agonist use on albuminuria reduction and safety with simultaneous initiation of finerenone and empagliflozin (CONFIDENCE trial). Diabetes Care. 2025;48(11):1904-1908.
- Kolkhof P, Hartmann E, Freyberger A, et al. Effects of finerenone combined with empagliflozin in a model of hypertension-induced end-organ damage. Am J Nephrol. 2021;52(8):642-652.
- Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;391(2):109-121.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
- KDIGO. Announcement: focused update to the KDIGO 2024 CKD Guideline. 2026.
- 衛生福利部中央健康保險署，Kerendia（finerenone）醫療科技評估報告與給付規定相關文件。
本文為臨床參考用途，不構成個別病人之醫療建議。用藥決策應由主治醫師依病人個別狀況判斷。文中健保給付條件與仿單資訊可能隨時間變動，請以最新公告為準。