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🦴 Assessment 有了骨架：D.D. & C.C.C.
上一篇我說：紀錄不缺了，缺的是 Assessment。但我沒說清楚，A 裡面到底該寫什麼。
後來拜讀陳偉德教授團隊在《醫學教育》的論文〈Rethinking the Assessment in SOAP〉，正好回答了這個問題。
🩺 D.D. & C.C.C.
D.D. 鑑別診斷：除了第一個想到的，還有哪些可能？
Cause 病因：具體是什麼造成的？
Consequence 後果：不處理會怎麼走？
Complication 併發症：會不會引發新的問題？
而且它直接連到 Weed 的三種計畫：收集資料、治療、衛教。A 寫得完整，P 會自己長出來。
📋 搬到專案也成立
進度落後，除了第一個想到的原因，還有哪兩個可能？
如果什麼都不做，四週後會在哪裡？
我的補救措施，會不會製造新的問題？
🔄 修正上一篇的兩件事
S/O 和 A 不是乾淨的分工：問什麼、驗什麼，本身就是推理。
「兩三行」是底線，不是標準。
🤖 骨架的另一面
結構清楚到可以背誦的 A，也清楚到 AI 可以照著填。教學鷹架，同時也是自動化的規格書。
A 不會一整塊被取代，而是從最容易驗證的 D.D. 開始，一塊一塊被拆走。
口訣在 AI 時代多了三個角色：稽核的量尺、保住手感的練習、檢查者的眼睛。
骨架是用來教人的，但它也會教會機器。我們能做的，是在它被交出去之前，先確定自己還寫得出來。
#CQI365 #SOAP #臨床推理 #醫學教育 #AI
上一集說缺的是 Assessment，這一集談 Assessment 裡面到底該寫什麼，以及為什麼這副骨架在 AI 時代會有第二種用途。
前情提要
上一集我寫了一句話：
紀錄已經不缺了，缺的是 Assessment。
AI 讓 S（主觀）和 O（客觀）變得很便宜，逐字稿、日誌、週報都能一鍵生成。真正稀缺的，是 A：這些資料代表什麼？方向對不對？
後來拜讀陳偉德教授的這篇論文，我發現，上一集只回答了一半。我說 A 很重要，也說 A 要由人來寫，但沒有說清楚：A 裡面到底該寫什麼？
陳教授團隊的這篇論文，正好在回答這個問題。
一、A 為什麼難
陳教授等人在《醫學教育》發表的觀點文〈Rethinking the Assessment in SOAP: The D.D. & C.C.C.〉，開頭的判斷跟上一集幾乎一樣：S 和 O 相對直接，A 是整份 SOAP 裡最關鍵、也最難的部分。
難在哪裡？資深醫師常常一眼就有診斷，這是直覺；但直覺不一定對，需要隨著證據不斷驗證與修正。文中用「快思慢想」的雙歷程理論來描述：直覺式的模式辨識很快，分析式的推理則需要刻意生成假設、再逐一驗證。
年輕醫師最難的，就是從直覺走到分析的那一段：怎麼把散落的臨床資訊，整理成一段有邏輯的評估。
二、D.D. & C.C.C.：給 A 一副骨架
論文提出一個好記的口訣：D.D. & C.C.C.
| 口訣 | 意思 | 論文中的例子 |
|---|---|---|
| D.D. Differential Diagnosis | 鑑別診斷：除了第一個想到的診斷，還有哪些可能？ | 急性腹瀉嘔吐像腸胃炎，但也要考慮食物中毒、藥物副作用 |
| C Cause | 病因：具體是什麼造成的？ | 腸胃炎是沙門氏菌、志賀氏菌，還是輪狀病毒、諾羅病毒？ |
| C Consequence | 後果：不處理的話，自然病程會怎麼走？ | 腸胃炎處理不當，可能脫水、電解質失衡，嚴重時致命 |
| C Complication | 併發症：會不會引發另一個新的問題？治療本身有沒有風險？ | 幼兒腸病毒感染可能引發嚴重的呼吸或神經系統疾病 |
D.D. 的作用是對抗「過早下結論」（premature closure），論文稱它是一種認知強制策略（cognitive forcing strategy）：強迫自己在直覺之外，再多想兩個可能。三個 C 則讓 A 不只停在「這是什麼病」，而是往前看：為什麼發生、會怎麼發展、還可能出什麼事。
更重要的是，這副骨架直接連到 P。論文引用 Lawrence Weed 在 1970 年提出的建議，把計畫分成三類：收集資料、治療、衛教。
也就是說，A 寫得完整，P 幾乎會自己長出來。A 寫得空洞，P 就只剩「繼續觀察」。
論文還強調一個原則：一個問題一份 SOAP。病人有第二個問題，就另開一個問題、另寫一份，不要混在一起。這就是 Weed 的問題導向病歷（POMR）。
最後，作者也誠實說明：這是一個從臨床教學經驗發展出來的教學鷹架，目前還沒有正式的成效評估。
三、搬到專案筆記：上一集那三個問題，可以升級
上一集我建議，每週在 AI 整理好的 S 和 O 之後，補兩三行 Assessment：
- 這週發生的事，代表專案往哪個方向走？
- 原計畫裡哪一個假設，被推翻或證實了？
- 所以下週要不要改？
讀完論文再回頭看，這三個問題太鬆了。D.D. & C.C.C. 可以直接搬過來：
| 口訣 | 專案版的問題 |
|---|---|
| D.D. | 進度落後，除了我第一個想到的原因，還有哪兩個可能？ |
| C Cause | 根因是什麼？是人力、需求變更，還是一開始就估錯了？ |
| C Consequence | 如果什麼都不做，這個專案四週後會在哪裡？ |
| C Complication | 我打算採取的補救措施，本身會不會製造新的問題？ |
P 也可以照 Weed 的三分法：
- 收集資料：還有什麼需要確認，才能排除其他可能？
- 處理：針對根因要做什麼？
- 溝通：哪些利害關係人需要知道後果與風險？
還有那條「一個問題一份 SOAP」。專案出問題時，最常見的混亂就是好幾個問題攪在同一份週報裡，最後每個都講一點、每個都沒講完。拆開寫，A 才寫得清楚。
四、修正上一集的兩個地方
讀完論文，上一集有兩處我想修正。
第一，S/O 和 A 不是乾淨的分工。
上一集我畫了一張表：AI 寫 S 和 O，人守 A 和 P。但論文裡有一句話點醒我：醫師從第一次見到病人就開始推理，在蒐集主觀和客觀資料的同時，就在連結因果。
問什麼病史、做什麼理學檢查、開哪些檢驗，本身就是推理。鑑別診斷決定你要去找哪些證據。把 S 和 O 整個交給 AI，等於把一部分推理也交出去了。
所以比較準確的說法是：A 的假設，決定 S 和 O 要蒐集什麼。這不是單向的分工，而是一個來回的迴路。
第二，「兩三行」不是 A 的全部。
上一集我說，人只要補兩三行 Assessment。我的本意是：比起 AI 生成的大量紀錄，人至少要留下這幾行判斷。但這句話很容易被讀成「A 只值兩三行」。
看過 D.D. & C.C.C. 就知道，一份像樣的 A 至少要回答四件事。兩三行是底線，不是標準。
五、骨架的另一面：寫得出規格，就寫得出程式
寫到這裡，我注意到一件事。
D.D. & C.C.C. 是為了教年輕醫師而設計的：把隱性的思考過程，變成可以背、可以檢查的結構。這是很好的教學設計。
但一個結構清楚到可以背誦的 A，也就清楚到 AI 可以照著格式填。教學鷹架，同時也是自動化的規格書。
這不是壞事，但它會讓 A 的四個部分，以不同的速度交給 AI：
能被快速驗證的任務，AI 進步最快。列出鑑別診斷，正是資料豐富、答案可對照的任務；而判斷「這個治療會不會帶來新的風險」，是反事實推理，錯了的代價也最高。
所以「A 要由人來寫」這句話，也需要更精細：A 不是一整塊被取代，而是從可驗證的那一端開始，一塊一塊被拆走。
六、口訣在 AI 時代的三個新角色
如果 AI 終究會照著口訣寫 A，那這副骨架還有什麼用？我覺得它反而多了三個角色。
結語：從「A 很重要」到「A 會怎麼走」
把三件事串起來看：
上一集我說：紀錄不缺了，缺的是 Assessment。
這一集借陳教授團隊的 D.D. & C.C.C.，回答 Assessment 裡面該寫什麼：鑑別診斷、病因、後果、併發症，並且直接連到收集資料、處理與溝通三種計畫。
再往下想，這副骨架讓 A 變得可教、可查，也就變得可以被 AI 照著寫。A 會從最容易驗證的部分開始，一塊一塊交出去。
那麼，交出去的順序由什麼決定？人在這個順序裡，最後會站在哪裡？
這是我另一篇文章想回答的問題：〈取代是有順序的 Replacement Comes in Order〉。
骨架是用來教人的，但它也會教會機器。我們能做的，是在它被交出去之前，先確定自己還寫得出來。
參考文獻
- Chen PJ, Lin HC, Chen W. Rethinking the Assessment in SOAP: The D.D. & C.C.C. J Med Educ. 2026;30:115–117. doi:10.67010/1028-2424.2056. 連結
- Weed LL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care. Chicago: Press of Case Western Reserve University; 1970.
- Budzyń K, et al. Endoscopist deskilling risk after exposure to artificial intelligence in colonoscopy: a multicentre, observational study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025.